说明: 为了方便您参加诉讼,保护您的合法权利,请填写本表。 1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料,如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需,请务必如实填写。 3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件,有些内容可能与您的案件无关,您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填;对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的,可以在本表尾部或者另附页填写。 ☆特别提示☆ 《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定:“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定,进行虚假诉讼、恶意诉讼,人民法院将视违法情形依法追究责任。 |
当事人信息 |
原告(法人、非法人组织) | 名称: 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地: 法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话: 统一社会信用代码: 类型:有限责任公司囗 股份有限公司 囗 上市公司口其他企业法人囗 事业单位囗 社会团体囗 基金会囗 社会服务机构囗 机关法人囗 农村集体经济组织法人囗 城镇农村的合作经济组织法人囗 基层群众性自治组织法人囗 个人独资企业囗合伙企业囗不具有法人资格的专业服务机构囗 国有囗(控股 囗 参股 囗 )民营囗 |
委托诉讼代理人 | 有囗 姓名: 单位: 职务: 联系电话: 代理权限:一般授权囗 特别授权囗 无囗 |
送达地址(所填信息除书面特别声明更改外,适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收件人、联系电话 | 地址: 收件人: 电话: |
是否接受电子送达 | 是囗 方式:短信 微信 传真 邮箱 其他 否囗 |
被告(法人、非法人组织) | 名称: 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地: 法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话: 统一社会信用代码: 类型:有限责任公司囗 股份有限公司囗 上市公司口其他企业法人囗 事业单位囗 社会团体囗 基金会囗 社会服务机构囗 机关法人囗 农村集体经济组织法人囗城镇农村的合作经济组织法人囗 基层群众性自治组织法人囗 个人独资企业口合伙企业囗 不具有法人资格的专业服务机构囗 国有囗(控股囗参股囗)民营囗 |
被告(自然人) | 姓名: 性别:男 囗 女 囗 出生日期: 年 月 日 民族: 工作单位: 职务: 联系电话: 住所地(户籍所在地): 经常居住地: |
第三人(法人、非法人组织) | 名称: 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地: 法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话: 统一社会信用代码: 类型:有限责任公司 囗 股份有限公司 囗 上市公司口其他企业法人囗 事业单位囗 社会团体囗 基金会囗 社会服务机构囗 机关法人囗农村集体经济组织法人囗 城镇农村的合作经济组织法人囗 基层群众性自治组织法人囗 个人独资企业囗 合伙企业囗 不具有法人资格的专业服务机构囗 国有囗(控股 囗 参股 囗 )民营囗 |
第三人(自然人) | 姓名: 性别:男 囗 女 囗 出生日期: 年 月 日 民族: 工作单位: 职务: 联系电话: 住所地(户籍所在地): 经常居住地: |
诉讼请求和依据 |
1.理赔款 | 支付理赔款 元(人民币,下同;如外币需特别注明); |
2.保险费、违约金等 | 截至 年 月 日止,欠保险费、违约金等共计 元 自 年 月日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止 明细: |
3.是否主张实现债权的费用 | 是囗 费用明细： 否囗 |
4.其他请求 | |
5.标的总额 | |
6.请求依据 | 合同约定: 法律规定: |
约定管辖和诉讼保全 |
1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有囗 合同条款及内容: 无囗 |
2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全:是囗 保全法院: 保全时间: 否囗 申请诉讼保全:是囗 否囗 |
事实和理由 |
1.保证保险合同的签订情况(合同名称、主体、签订时间、地点行等) | |
2.保证保险合同的主要约定 | 保证保险金额: 保费金额: 保险期间: 保险费缴纳方式: 理赔条件: 理赔款项和未付保费的追索: 违约事由及违约责任: 特别约定: 其他: |
3.是否对被告就保证保险合同主要条款进行提示注意、说明 | 是囗 提示说明的具体方式以及时间地点: 否囗 |
4.被告借款合同的主要约定(借款金额、期限、用途、利息标准、还款方式、担保、违约责任、解 除条件、管辖约定) | |
5.被告逾期未还款情况 | 自 年月日至 年月日,被告按约定还款,已还款 元,逾期但已还款 元,共归还本金 元,利息 元 自 年 月 日起,开始逾期不还,截至 年 月 日,被告 欠付借款本金 元、利息 元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元 明细: |
6.保证保险合同的履行情况 | 原告于 年 月 日进行了理赔,代被告清偿债务,共赔款 元,于 年 月 日取得权益转让确认书 |
7.追索情况 | 原告于 年 月 日通知被告并向其追索 被告已支付保费 元,归还借款 元; 尚欠保费 元,欠付借款本金 元、利息元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金元、手续费 元 明细: 元 |
8.其他需要说明的内容(可另附页) | |
9.证据清单(可另附页) | |
